Günlük yaşamınızı etkileyen kulunç ağrılarınız var mı? Sırtınıza dokunduğunuzda kıtır kıtır öten ellediğinizde hissettiğiniz bu kulunçlar ağrı mı yaratıyor, sırtımdaki kulunç nasıl geçer mi diyorsunuz? Genelde doktora gidecek kadar aciliyet görülmeyip ama bir o kadar da günlük yaşamımızı etkileyen kulunç ağrısı hayat kalitemizi etkileyen kas iskelet sistemi problemidir. Halk dilinde denilen kulunç tıp dilinde miyofasyal ağrı diye tanımlanmaktadır. Hadi gelin kuluncun sebeplerini oluşum mekanizması ve kulunç ağrısı nasıl geçer, neler yapabiliriz birlikte inceleyelim. 🙂
Kulunç Nedir?
Miyofasyal sistem kas ve bağ dokusundan oluşur. Miyofasyal devamlılığı oluşturmak için farklı dokular uyum içinde çalışır. Fasya, içerdiği tüm kasları birbirine bağlar. Kulunç ağrısı kas ve çevresinde ki fasyadan oluşan ağrı durumudur. İskelet kasının gergin bantları içinde yer alan sert, palpe edilebilen nodüller olan kas tetik noktalarının varlığı ile karakterizedir. Bu tetik noktalar bazen kronik ağrı gibi ağrıyı uzak bölgelere yönlendirebilmekte ve merkezi sinir sistemi hassasiyetine yol açmaktadır. Merkezi hassasiyet, daha düşük ağrı eşiğine sahip tetik noktaları etkileyerek ağrılı alanların genişlemesine neden olur. Tetik noktalar dokunma(palpasyon) ve harekete duyarlıdırlar. Kulunç ağrısı akut veya kronik formda olabilmektedir. Akut durumda hastaların 1 veya 2 lokal bölgede ağrıları vardır. Semptomlar genellikle aşırı kullanım veya travmatik olay sonrası başlar. Genellikle kendiliğinden yada basit tedavi yöntemleri ile düzelmektedir. Kronik durumlarda daha yaygın bir ağrı görülebilmektedir. Ağrılarda dalgalanma olabilmektedir. Altta yatan sebep araştırılmalı ve ortadan kaldırılmalıdır.
Kulunç Nasıl Oluşur?
- Kulunç ağrısını anlamak ve tedavi etmek için sendromun arkasında ki patolojik süreçleri bilmek önemlidir. Tetik noktalar ağrının nedenini açıklayabilen gizli iskemi bölgesidir. İskemi bölgesi asidik ortam yaratır bu asetilkolin etkinliğini arttırırken asetilkolinesteraz miktarını azaltır dolayısıyla uzun süreli kas kasılmasına neden olur. Tetik nokta içinde ATP miktarı (enerjiyi sağlar) azalır. Bu, miyositler içinde kalsiyum birikmesine yol açar. Bir çalışmaya göre miyofasyal ağrı sendromlu hastalarda limbik bölgenin gri maddesinde bir azalma gözlenmiştir.
- Kuluncun varlığı kas liflerinin sinaptik plakasının değişmesinden kaynaklanabilmektedir. Asetilkolin konsantrasyonunda ki artış, herhangi bir merkezi inervasyonun yokluğunda kas liflerinin sürekli kasılmasına neden olur. Bu sürekli kasılma sonucu enerjiyi sağlayan ATP tüketir, proinflamatuar maddelerin salınmasına ve halk dilinde kulunç dediğimiz tetik noktaların oluşmasına neden olur.
- Fasya içinde bulunan reseptörler, nosiseptörlere dönüştürülebilmektedir. Karışlığında mekanik uyaranlara duyarlı hale gelebilmektedir. Miyofasyal sistemin sinir sinyalleri taşıyabildiğini ve bağ dokusu yapısında ki herhangi bir değişikliğin kas liflerinin polarizasyonunu değiştirerek spontan kas kasılmasına yol açabilmektedir.
- Kan akışı hızındaki değişiklik, kas kılcal damarlarının morfolojisinde ve işlevinde bir değişikliğe neden olarak küçük aktif hareketler sırasında iskemiye yol açmaktadır. Bu da sinir uçlarını harekete geçirerek ağrıya sebep olabilmektedir.
Kuluncun Oluşmasından Sorumlu Faktörler
Kuluncun sebebi budur dediğimiz tek bir mekanizmadan bahsetmek mümkün değildir. Altta yatan sebep kişinin detaylı anamnezi sonucunda belirlenmelidir. Hadi gelin kuluncun oluşmasına sebep olan maddeleri birlikte inceleyelim.
- Kasta doğrudan bir yaralanma veya kasın ani veya tekrar tekrar aşırı yüklenmesi ile sağlanabilmektedir. Tekrarlayan bir zorlanma ile olabileceği gibi kas tekrarlayan mikrotravma ataklarına maruz kaldığında da gelişebilmektedir. Skolyoz, ekstremite dismetri, eklem hipermobilitesi gibi sürekli mekanik faktörlere maruz kaldığımız durumlarda tetiklenebilmektedir.
- Stresli ve yoğun geçirdiğiniz günlerde kulunç ağrılarınız daha fazla mı artıyor? Yapılan araştırmalarda endişeli veya stresli olan kişilerde sürekli kasılma durumunda olan kas grubunda kulunç ağrısı oluşabileceğini söylüyor.
- Kaslar kötü huylu hastalık veya nörolojik bir bozukluk nedeniyle zayıfladığında iyileşme aşamasında yapılan hareketlerle eski haline getirme girişimleri sırasında zayıflayan kaslara aşırı yüklenildiğinde gelişebilmektedir.
- Hipotiroidizm, demir eksikliği, D vitamini eksikliği, C vitamini eksikliği, B12 vitamini eksikliği gibi sistemik veya metabolik faktörler varlığında gelişebilmektedir.
- Cereyan, rutubet, aşırı soğuk veya aşırı sıcak gibi olumsuz çevresel koşullara maruz kaldığınızda aktif hale gelme eğilimindelerdir.
Klinik Bulgular
Ağrı: En yaygın şikayet ağrıdır. Tipik olarak ağrı derin zayıf lokalize olarak tanımlanmaktadır. Semptomlar genellikle hareket ile artar. Tetik noktalar erişilebilir noktadaysa dokunduğunuzda hassas noktalarınızı bulmak daha kolay olacaktır. Muayene bulgularında hastayı palpe ettiğimizde ‘’ İşte burası!’’ dediği hassas noktalar mevcuttur. Burada hissedilen ağrı nasıl yayılım var mı değerlendiren kişi için önemlidir.
Seyirme yanıtı: Palpe edilen kaslarda bulunan gergin bant saptandığında kas yüzeyel ise görülebilen veya muayene eden kişi tarafından hissedilen lokal seyirme yanıtına sık rastlanmaktadır. Etkilenen bölge ile ilişkili eklem veya eklemlerde hareket aralığı azalabilmektedir.
Disfonksiyon: Propriyoseptif işlevin etkilendiği görülmektedir. Servikal kas sisteminde, özellikle sternomastoide, hastanın gerçek vertigoyu tanımlayabildiği ölçüde disilibriumdan sorumlu olabilmektedir. Uzuv kaslarında, ağırlık algısının bozulmasına neden olabilmektedir.
Uyku: Myofasyal ağrı uykunuzu bozabilmektedir. Uyku pozisyonu genel olarak etkilenen kasların kısalmasına izin vererek yattığınızda ağrı şiddetlenebilmektedir.
Yaş: Tüm yaş gruplarında görülebildiği gibi genellikle orta yaş grubunda daha sık görülmektedir. Genç aktif bireylerin kasları muhtemelen yaralanmaya daha dirençli ve onarımı daha hızlıdır bu nedenle tetik nokta geliştirme veya geliştiyse de sürdürme olasılığı daha düşüktür. Kadınlar, erkeklere göre miyofasiyal ağrı ile daha sık karşımıza çıkmaktadır. Ayrıca ofis çalışanları gibi hareketsiz çalışan bireylerde daha fazla görülmektedir.
Kulunç Tedavisi
Farmakoterapi
Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar klinisyenler tarafından hastaları semptomatik olarak yönetmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Kas gevşetici maddeler kullanarak merkezi ağrı uyarımını azaltmak için merkezi sinir sistemine etki eder. Klinikte çokça kullanılsa da bilimsel olarak kanıtlar yetersizdir. Duygudurum bozuklukları varlığında ağrıyı hafifletmek için antideprasan ilaçlar (trisiklik antidepresanlar, serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri ve seçici serotonin geri alım inhibitörleri) kullanılmaktadır.
Fizik Tedavi ile Kulunç Nasıl Geçer?
- Kulunç ağrısının giderilmesinde pratikte en yaygın olarak uygulanan metod fizik tedavi modaliteleridir. Egzersiz yapmayı halk olarak ne kadar sevmesekte egzersiz en etkili tedavilerden biridir. Önerilen egzersizler etkilenen bölgeleri uzatan ağrısız germe, post-izometrik relaksasyon egzersizleridir. İstenmeyen pozisyonlarda tekrarlanan yüklenmeler ağrı gelişme riskini artırır. Bu nedenle postüral rehabilitasyon kullanılabilecek başka stratejilerdendir. Stresi azaltan yoga nefes egzersizleri davranışsal terapi meditasyon yaparak kas tonusunu azalmasına yardımcı olur. Ağrı eşiği artarak ağrılarınız azalır ve rahatlarsınız.
- Ultrason, alttaki bağ dokusuna mekanik ve termal enerji uygular böylece esneklik dolaşım ve metabolizmayı geliştirir. Yapılan araştırmalarda faydaları geçici bulunsa da aktif tetik noktaların ağrısını azaltmada yararlı olduğunu göstermektedir. Yüksek yoğunluklu tens programlarıda ağrıyı azaltmak amaçlı kullanılabilmektedir.
- Kuru iğneleme ağrıyı azaltan en hızlı yollardan biridir. Aynı zamanda osteopatik yaklaşımlarında etkili olduğu gözlenmiştir.
- Ağrının nedeni belirlendikten sonra durumuna yönelik yaşam kalitesini arttıracak yolları göstermek gerekir. Örneğin hasta işte veya günlük hayatında stresli ve endişeliyse nefes teknikleri öğreterek rahatlama sağlanabilmektedir. Ağrı kötü beslenmeden kaynaklanıyorsa (örneğin D vitamini, B12 vitamini, C vitamini gibi çoklu vitamin eksikliği) hastaya dengeli beslenmesi için önerilerde bulunulabilir. D vitamini eksikliği olan hastalar geleneksel tedavilere zayıf yanıt verebilmektedir. Sebep günlük yaşamında yaptığı tekrarlı hareketten kaynaklanıyorsa davranış modifakasyonu geliştirilmeli ve fizik tedavi programı oluşturulmalıdır. Uyku bozukluğu durumunda kas geriminin artmasına ve kulunç ağrısına sebep olabilmektedir. Altında yatan sebep uyku ise uyku kalitesini arttırmak için stratejiler benimsemek gerekir.
Genel olarak özetleyecek olursak tedavi programı kişiye özeldir. Altta yatan sebebe göre tedavi programı değişiklik gösterecektir. Peki, kulunç ağrısı için hangi doktora gidilmeli? Egzersiz programı olarak kişinin etkilenen bölgesi ağrı algısı ve yayılımı farklı olacağı için fizyoterapistinize danışarak size özel egzersiz programı oluşturulmalıdır. 🙂
